國家衛(wèi)生健康委員會4日發(fā)布新冠肺炎診療方案(試行第七版)。相比第六版,，這一最新“國家版”診療方案在傳播途徑,、臨床表現(xiàn)、診斷標準等多個方面作出修改和完善,。
提示境外輸入風險
第七版診療方案在前言部分，增加了以下表述：“通過采取一系列預防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制,，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢,。”
前言指出,，對新冠肺炎的臨床表現(xiàn)、病理認識持續(xù)深入,，診療經(jīng)驗不斷積累,，修訂方案的目的是為了“進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率,，降低病亡率,，最大可能避免醫(yī)院感染，同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散”,。
傳播途徑應注意糞尿污染
在備受關(guān)注的病毒傳播途徑上,，第七版診療方案新增：“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播,。”此外,，飛沫和密切接觸傳播依然是主要傳播途徑，特殊情況下也存在氣溶膠傳播的可能,。
新增尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果
第七版診療方案新增了“目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果”,。具體是按照大體觀、鏡下觀,，分別對肺臟,、脾臟及肺門淋巴結(jié)、心臟和血管,、肝臟和膽囊,、腎臟、腦組織,、腎上腺,、食管、胃和腸管等器官進行了描述,。
結(jié)果顯示,，新冠肺炎造成的病理改變以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主,，其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同，多為繼發(fā)性損害,。
增加血清學檢測
在實踐的基礎(chǔ)上,，一些新的檢測手段得到認可。在此前核酸檢測,、病毒基因測序之外,，第七版診療方案新增了血清學檢測的手段，即新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后陽性,，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高,。
此外，在病原學檢測上,，第七版診療方案刪除“為提高核酸檢測陽性率,，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”,，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測,，同時強調(diào)“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確”。
對孕產(chǎn)婦,、兒童臨床表現(xiàn)認識更深入
第七版診療方案對孕產(chǎn)婦,、兒童臨床表現(xiàn)認識更深入。一是增加對孕產(chǎn)婦和兒童的臨床表現(xiàn)描述,，比如“孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者接近”;“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱,、呼吸急促”等,。
此外，成人的重型標準沒有變化,，增加兒童重型標準,，具體為：出現(xiàn)氣促，除外發(fā)熱和哭鬧的影響;靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%;輔助呼吸,，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停;出現(xiàn)嗜睡,、驚厥等,。
增加“重型、危重型臨床預警指標”
為促進診療關(guān)口前移,，盡可能減少輕癥轉(zhuǎn)為重癥,，第七版診療方案按照成人和兒童，分別增加“重型,、危重型臨床預警指標”,。
對于成人,，臨床預警指標為：外周血淋巴細胞進行性下降;外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;乳酸進行性升高;肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展,。
對于兒童,，臨床預警指標為：呼吸頻率增快;精神反應差、嗜睡;乳酸進行性升高;影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤,、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展者;3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病,、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形,、異常血紅蛋白,、重度營養(yǎng)不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)者,。
增加“托珠單抗”用于免疫治療
第七版診療方案在治療方面,，作出不少更有針對性的修改。比如,，在重型,、危重型病例的治療上，根據(jù)新的病理觀察發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)可見黏液及黏液栓形成,，因此在有創(chuàng)機械通氣中,，增加“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰,，必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療”,，以改善通氣。
在重型,、危重型病例的治療上,，還增加“托珠單抗”用于免疫治療，適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,，且實驗室檢測IL-6水平升高者”,。方案還給出了具體用法、用量,，提示注意過敏反應,，有結(jié)核等活動性感染者禁用。
此外,，第七版診療方案進一步嚴格了疑似病例排除的標準,，并將最后一部分的“解除隔離標準”改為“出院標準和出院后注意事項”。
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