中國消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者聶國春）受疫情反復(fù)及其帶來的不確定性影響，保險(xiǎn)公司應(yīng)勢(shì)推出隔離險(xiǎn),。然而,，這類創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品近日卻因理賠問題引發(fā)大量消費(fèi)者投訴。
“五十幾元的保費(fèi),，當(dāng)時(shí)只是為了買個(gè)安心,。”住在上海市寶山區(qū)的金小姐沒想到,，她購買的一款包含隔離津貼的復(fù)星聯(lián)合“愛無憂”意外傷害險(xiǎn)產(chǎn)品卻讓她煩心不已,，幾次提交理賠申請(qǐng)均遭到拒賠。記者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查,。
被隔離卻遭拒賠
2021年12月11日,，金小姐在大童保險(xiǎn)處看到了復(fù)星聯(lián)合“愛無憂”意外傷害險(xiǎn)的推銷頁面?！爱?dāng)時(shí)該產(chǎn)品宣傳頁面突出的是‘因新冠居家隔離,，隔離津貼200元/日’?！敖鹦〗阆颉吨袊M(fèi)者報(bào)》記者反映,，宣傳頁面建議“疫情反復(fù)，請(qǐng)盡快配置保障”,。在“重要的事情說3遍”的渲染下,，金小姐掃碼進(jìn)入投保頁面，花59元購買了該產(chǎn)品,。
今年4月1日起,，根據(jù)上海市統(tǒng)一要求，金小姐所在社區(qū)實(shí)行應(yīng)急狀態(tài)下的“全域風(fēng)控,、足不出戶”,。5月2日，金小姐在居委會(huì)開具了被隔離的情況說明,，向復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)）申請(qǐng)理賠,，被保險(xiǎn)公司要求補(bǔ)充提交材料。
5月6日，金小姐在上海市官方政務(wù)平臺(tái)“隨申辦”開具了4月1日至5月6日的居家隔離證明后,，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,。當(dāng)天，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)作出了不予賠付決定,，稱根據(jù)金小姐提供的理賠資料,，無法證實(shí)被保險(xiǎn)人“所在地或途經(jīng)地屬于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，或?qū)儆谛鹿诜窝状_診或密切接觸者”,。
此后,，金小姐又提交了其所在小區(qū)共計(jì)10余例陽性病例的官方證明，但復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)依然拒絕賠付,。
《中國消費(fèi)者報(bào)》記者了解到,，自4月疫情爆發(fā)以來，上海市采取應(yīng)急狀態(tài)下的三區(qū)管理方法,，即依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為封控區(qū),、管控區(qū)、防范區(qū)三區(qū),，以三區(qū)劃分方式代替原有的中高風(fēng)險(xiǎn)劃分方式,。其中,，封控區(qū)的定義為小區(qū)內(nèi)7日內(nèi)有陽性確診病例,，所有人足不出戶居家隔離。
理賠條件嚴(yán)苛引爭(zhēng)議
“雖然我所在的小區(qū)內(nèi)不斷有確診病例,，小區(qū)人員也被強(qiáng)制居家隔離,，但上海市并未將小區(qū)劃為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，保險(xiǎn)公司客服就始終以我所處地區(qū)屬于低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)為理由拒賠,?！苯鹦〗阏f。
記者查閱復(fù)星聯(lián)合“愛無憂”意外傷害險(xiǎn)產(chǎn)品條款看到,，在保險(xiǎn)責(zé)任一欄中,，強(qiáng)調(diào)要求“被保險(xiǎn)人所在地被國家確定為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，或者被確診新冠或成為密接”,，才能享受上限30日最高6000元的賠付,。
但在金小姐看來，上海的高風(fēng)險(xiǎn)大家有目共睹,，全國各地對(duì)有上海旅居史的人員也有很多強(qiáng)制隔離措施,，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)依然稱其處在低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，這是“逃避保險(xiǎn)理賠責(zé)任,，玩文字游戲”,。
對(duì)于金小姐的投訴，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)客服人員向《中國消費(fèi)者報(bào)》記者證實(shí)，金小姐3次提交材料,，均被拒賠,，理由是不符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于隔離理賠的約定。
類似金小姐的消費(fèi)者不在少數(shù),。記者在新浪黑貓投訴平臺(tái)看到,，近一個(gè)月，消費(fèi)者有關(guān)復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)的投訴高達(dá)106件,，大多與保險(xiǎn)產(chǎn)品隔離理賠相關(guān),。
記者了解到，除了風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)劃定存在爭(zhēng)議,，消費(fèi)者對(duì)于密接也有異議,。有消費(fèi)者稱，自從4月以來,，其所在小區(qū)出現(xiàn)多例陽性病例,，5月26日仍在封閉管理，但復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)稱其是次密接,，不是密接,。
此外，對(duì)于什么是居家隔離,，保險(xiǎn)公司也有嚴(yán)格的限制,。復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)線上客服人員在消費(fèi)者咨詢時(shí)回復(fù)稱，強(qiáng)制隔離證明必須注明被隔離人員身份信息,、隔離原因,、隔離起止時(shí)間、隔離地點(diǎn)等,，并加蓋印章,，“認(rèn)可集中隔離、居家隔離,，不認(rèn)可居家觀察/檢測(cè)/監(jiān)測(cè)”,。
值得一提的是，記者5月25日打開復(fù)星健康保險(xiǎn)上述產(chǎn)品的頁面,，掃描二維碼能進(jìn)入產(chǎn)品投保頁面,，次日再打開時(shí)，卻顯示該產(chǎn)品已下架,。該產(chǎn)品隔離險(xiǎn)條款中上述詞語到底如何定義,？工作人員在銷售時(shí)是否向消費(fèi)者明確說明？《中國消費(fèi)者報(bào)》記者向復(fù)星聯(lián)合保險(xiǎn)提出進(jìn)一步采訪請(qǐng)求,。該公司客服人員讓記者留下聯(lián)系方式,，稱將轉(zhuǎn)給公司相關(guān)人員回復(fù)處理,。截至記者發(fā)稿，未有公司人員聯(lián)系記者,。
律師觀點(diǎn)：
拒賠理由不合理
“保險(xiǎn)公司的說法和做法都不合理,。”北京盈科（上海）律師事務(wù)所黃丹在接受《中國消費(fèi)者報(bào)》采訪時(shí)表示,，保險(xiǎn)公司對(duì)于“密接”“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的嚴(yán)格定義,，如果在銷售時(shí)沒有明確提示并向消費(fèi)者解釋這些名詞的定義，那么依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條和《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第九條,，這種免除和減輕保險(xiǎn)公司理賠責(zé)任的條款,，對(duì)消費(fèi)者不產(chǎn)生效力。
另外,，小區(qū)內(nèi)有陽性病例,，甚至樓棟都有陽性病例，消費(fèi)者完全可以理解自己是密切接觸者,。如果消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司對(duì)于“密接”“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的認(rèn)識(shí)有出入,，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，人民法院和仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于消費(fèi)者的解釋,。
記者了解到,，上海市高級(jí)人民法院日前就涉及疫情的法律問題給出了意見：“被保險(xiǎn)人提交的加蓋衛(wèi)生行政部門、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn),、居（村）委會(huì),、醫(yī)院或疫情防控部門等機(jī)構(gòu)印章的隔離證明、集中隔離醫(yī)學(xué)觀察解除單,，或通過‘隨申辦’等相關(guān)政府機(jī)關(guān)指定網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自助開具的居家健康監(jiān)測(cè)證明等,，可以作為證明其被隔離的證據(jù),。保險(xiǎn)人如認(rèn)為保險(xiǎn)事故的發(fā)生或起止時(shí)間存在虛假的,，應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)?！?/p>
上海蘭迪律師事務(wù)所律師陳禹彥對(duì)《中國消費(fèi)者報(bào)》記者表示,，投保人被街道要求隔離，說明已經(jīng)是風(fēng)險(xiǎn)人群,，對(duì)此進(jìn)行賠償,，是隔離險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)立和雙方合同成立的本意。保險(xiǎn)公司如果脫離本意摳字眼,，那么這樣的產(chǎn)品就是在博眼球,、薅羊毛。
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