中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道(記者 孫燕明) 2月19日,，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)第六版)。
國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療專(zhuān)家組成員,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員,、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強(qiáng)教授表示,，為進(jìn)一步加強(qiáng)新冠肺炎的診斷和救治,，國(guó)家衛(wèi)健委組織專(zhuān)家對(duì)前期工作進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)和分析,，尤其對(duì)治愈病例、死亡病例研判提煉出一些切實(shí)可行的治療策略和方法,，在第六版中進(jìn)行了更新,，希望通過(guò)更新提高診斷能力、救治水平和降低病死率,。
增加“長(zhǎng)時(shí)間高濃度氣溶膠傳播可能”
在第六版中，傳播途徑將“經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑”改為“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑”,。“接觸”前增加“密切”二字,。增加“在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”。
中國(guó)科學(xué)院院士周琪指出,，如果滿(mǎn)足密閉空間,、長(zhǎng)時(shí)間暴露、高濃度三個(gè)條件,，存在氣溶膠傳播的可能性,。但在開(kāi)放環(huán)境中，通過(guò)氣溶膠傳播新冠病毒的幾率極低,。因此,，最重要的是注意個(gè)人防護(hù)，減少與潛在病毒接觸機(jī)會(huì),，切斷病毒傳播路徑,。
對(duì)于復(fù)產(chǎn)復(fù)工的單位而言，周琪給出了兩個(gè)建議,，一是在相對(duì)人員密集的工作場(chǎng)合,，要保持通風(fēng);二是在工作場(chǎng)合中，同事之間保持適度的距離,，這是有效的防護(hù)手段,。
“公眾無(wú)需對(duì)氣溶膠傳播過(guò)于恐慌。”中央指導(dǎo)組醫(yī)療救治組專(zhuān)家,、北京地壇醫(yī)院感染二科主任醫(yī)師蔣榮猛表示,，醫(yī)院病房尤其是ICU病房是高危區(qū)域，威脅的主要是醫(yī)護(hù)人員，普通人并不太容易接觸到,。人們堅(jiān)持戴口罩,、勤洗手、適度消毒仍然是最佳的預(yù)防措施,。在家里可注意多通風(fēng),，通風(fēng)可吹散飄浮在空氣中的病毒顆粒，有效降低病毒濃度,。
重癥患者可能出現(xiàn)多器官功能衰竭
在第六版診療方案中,，重癥患者嚴(yán)重者除了“快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克,、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙”外,，還可能出現(xiàn)“多器官功能衰竭”。
中央指導(dǎo)組醫(yī)療救治組專(zhuān)家,、北京朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉指出,，與SARS患者受累器官集中在肺部不同，新冠病毒除了攻擊肺部,，還會(huì)攻擊心臟,、腎臟、腸道等多個(gè)器官,，造成多器官衰竭,。因此，新冠肺炎重癥患者的救治難度比SARS患者更大,。需密切關(guān)注輕度,、普通型患者的病情變化，比如心率,、血壓,、血氧等指標(biāo)，將治療端口前移,，可提高重癥患者的救治成功率,。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主任醫(yī)師葛均波表示，除了病毒本身對(duì)機(jī)體的損傷,，更重要的是通過(guò)宿主本身的免疫反應(yīng)反過(guò)來(lái)作用于患者機(jī)體,，造成多器官損傷。
核酸檢測(cè)標(biāo)本范圍擴(kuò)大
第六版診療方案強(qiáng)調(diào),，“為提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率,，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物,，標(biāo)本采集后盡快送檢,。”同時(shí)強(qiáng)調(diào),，“對(duì)疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè),。”
王貴強(qiáng)表示,，鼻咽拭子、咽拭子,、痰,、下呼吸道分泌物、糞便或肛拭子,、血液等標(biāo)本中都可能檢測(cè)出新冠病毒核酸,。既往還在1例肺泡灌洗液多次檢測(cè)陰性的危重患者肺組織中，檢測(cè)出新冠病毒核酸陽(yáng)性,。
在第六版診療方案中,，將第五版中“上呼吸道標(biāo)本或者血液標(biāo)本核酸檢測(cè)陽(yáng)性”中的“上呼吸道和血液標(biāo)本”刪除，檢測(cè)不限定標(biāo)本來(lái)源,，希望通過(guò)這樣的改進(jìn)提高核酸檢測(cè)的敏感性,，使診斷確診病例更加確切。
第六版診療方案中,，新冠肺炎患者仍分為“輕型,、普通型、重型和危重型”,。增加“肺部影像學(xué)顯示24-48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理”。
“如何把重癥患者遴選出來(lái)進(jìn)行積極有效治療,，是降低病死率的關(guān)鍵,。”王貴強(qiáng)表示，在臨床上,，對(duì)于年齡較大,、有基礎(chǔ)疾病的患者需要格外關(guān)注。第六版診療方案中增加此項(xiàng)重型患者標(biāo)準(zhǔn),，有利于更早更積極地進(jìn)行干預(yù),，進(jìn)一步提高治愈率、降低病死率,。從臨床治療來(lái)看,，對(duì)患者早期診斷、及時(shí)進(jìn)行綜合救治,，大多數(shù)患者可以恢復(fù)健康,。
取消臨床診斷病例
第六版診斷方案中，取消湖北省和湖北省以外其他省份的區(qū)別,，統(tǒng)一分為疑似病例和確診病例兩類(lèi),。刪除“關(guān)于湖北省對(duì)臨床診斷病例的處置要求”,。
王貴強(qiáng)表示,臨床診斷病例出現(xiàn)的背景是當(dāng)時(shí)在武漢地區(qū)大量患者集中發(fā)病，導(dǎo)致核酸檢測(cè)不能及時(shí)地滿(mǎn)足臨床需求,，患者等待核酸檢測(cè)不能確診,，其中包含了一部分需要積極救治的患者。為解決診斷和救治的矛盾,，在湖北地區(qū)提出臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn),，目的是使那些可能的患者得到及時(shí)救治，降低病死率,。如今,，湖北地區(qū)核酸檢測(cè)能力已大幅提升，而且積壓的需要核酸檢測(cè)的患者現(xiàn)已檢測(cè)完畢,。
根據(jù)目前的檢測(cè)能力,，對(duì)所有疑似病例或未確診病例都可以快速進(jìn)行核酸檢測(cè)。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組討論,，新版方案取消了臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn),，全國(guó)統(tǒng)一分為疑似病例和確診病例。取消臨床診斷病例后,，確診病例數(shù)字不會(huì)有大的波動(dòng),。
增加抗病毒藥物和治療方案
第六版診療方案在試用藥物中，增加了磷酸氯喹和阿比多爾兩個(gè)藥物,。
對(duì)于有高炎癥反應(yīng)的危重患者,，將“有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)”修改為“有條件的可考慮使用血漿置換、吸附,、灌流,、血液/血漿濾過(guò)等體外血液凈化技術(shù)”。
關(guān)于中醫(yī)治療,，臨床治療期推薦了通用方劑“清肺排毒湯”,，并分別對(duì)輕型、普通型,、重型,、危重型和恢復(fù)期從臨床表現(xiàn)、推薦處方及劑量,、服用方法方面予以說(shuō)明,。
王貴強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，經(jīng)專(zhuān)家對(duì)初步研究結(jié)果分析認(rèn)為,，磷酸氯喹和阿比多爾可以試用于新冠病毒感染治療,，通過(guò)抗病毒治療控制疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。不建議同時(shí)應(yīng)用3種以上抗病毒藥物,。
第六版診療方案進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)藥在治療新冠肺炎中的價(jià)值,，無(wú)論是輕型,、重型還是恢復(fù)期病人都可以采用中醫(yī)藥進(jìn)行針對(duì)性治療。清肺排毒湯已經(jīng)明確納入診療方案中,，還有很多方劑都在廣泛使用,。相信通過(guò)綜合治療，會(huì)進(jìn)一步降低新冠肺炎患者的病死率,。
第六版診療方案增加了“康復(fù)者血漿治療”,，建議適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者,。
王貴強(qiáng)表示,，第六版診療方案進(jìn)一步明確了恢復(fù)期血漿在臨床救治中的價(jià)值，推薦重癥和危重癥患者可以使用恢復(fù)期患者的血漿進(jìn)行治療,，目前初步臨床實(shí)踐已取得很好的效果,。
新冠肺炎患者康復(fù)后，達(dá)到出院隔離的標(biāo)準(zhǔn)就可以采集血漿,。血漿采集是單采漿方式,，將血漿取出來(lái)，將紅細(xì)胞,、白細(xì)胞,、血小板等回輸回去。這種血漿采出200到300毫升以后,，病人一兩周以后血漿就可以完全恢復(fù)到原來(lái)的水平,，對(duì)機(jī)體傷害很小。
明確解除隔離標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)
第六版診療方案規(guī)定,，解除患者隔離需要滿(mǎn)足以下4個(gè)條件：體溫恢復(fù)正常3天以上;呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn);肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn);連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1天),。
同時(shí)，還增加了患者出院后注意事項(xiàng),。其中包括,，患者出院后,，因恢復(fù)期機(jī)體免疫功能低下,，有感染其他病原體風(fēng)險(xiǎn)，建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測(cè),，佩戴口罩,，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸,，分餐飲食,，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng);建議在出院后第2周,、第4周到醫(yī)院隨訪(fǎng),、復(fù)診,。
王貴強(qiáng)表示，患者出院后有沒(méi)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),、有沒(méi)有傳播風(fēng)險(xiǎn),、有沒(méi)有后遺癥等，都需要進(jìn)一步觀(guān)察和研究,。同時(shí),，現(xiàn)在是流感季和呼吸道疾病高發(fā)期，而患者恢復(fù)期機(jī)體免疫功能低下,，有感染其他病原體的風(fēng)險(xiǎn),。第六版診療方案增加了出院注意事項(xiàng)，希望醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很好地對(duì)接,，將患者信息及時(shí)反饋給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，指導(dǎo)和實(shí)施患者出院后的健康管理。
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