中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道(記者聶國(guó)春) 11月5日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì),、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(以下簡(jiǎn)稱兩協(xié)會(huì))正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡(jiǎn)稱新規(guī)范),。新規(guī)范自2021年2月1日起實(shí)施。
首次引入輕度疾病定義
重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域非常重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài),，也是消費(fèi)者非常青睞的產(chǎn)品,。重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2007年至2018年間,，重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過(guò)3000款產(chǎn)品,，累計(jì)承保近2億人次。
2007年,，兩協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布規(guī)范,。隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，該規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求,。2020年,，兩協(xié)會(huì)開(kāi)展了規(guī)范的修訂工作,。
據(jù)悉,，本次重疾定義修訂首次引入了輕度疾病定義，將惡性腫瘤,、急性心肌梗死,、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí),。
例如,，對(duì)惡性腫瘤分級(jí)，新規(guī)范在原定義基礎(chǔ)上,，引入了世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭(zhēng)議和理解歧義,。
兩協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，通過(guò)科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展,，將部分過(guò)去屬于重癥疾病,，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病,，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理;另一方面,，適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際,，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為,。
據(jù)悉,，根據(jù)各界意見(jiàn)反饋及保險(xiǎn)行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測(cè)算，該3種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%,。保險(xiǎn)公司在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病,，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。
新增3種重疾保障
新規(guī)范基于重大疾病評(píng)估模型,，量化評(píng)估重大程度,，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病,，并適度擴(kuò)展保障范圍,。
據(jù)介紹，在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上,，新規(guī)范增加了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭,、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病;同時(shí),，對(duì)前述3種核心重疾病種科學(xué)分級(jí)后,，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義。
同時(shí),，新規(guī)范擴(kuò)展了疾病定義范圍,，優(yōu)化了定義內(nèi)涵，使賠付更加合理,。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展,，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),、心臟瓣膜手術(shù),、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義,。
例如,，對(duì)心臟瓣膜手術(shù)，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開(kāi)胸”這一限定條件,，代之以“實(shí)施了切開(kāi)心臟”,。再比如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對(duì)原規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述,，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》(JR/T0083-2013)中“肌力”的相關(guān)表述,，描述更權(quán)威、更統(tǒng)一,，消除重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致對(duì)消費(fèi)者的困擾,。
甲狀腺癌將分級(jí)賠付
在本次修訂過(guò)程中,，有關(guān)甲狀腺癌將刪除的消息引發(fā)社會(huì)關(guān)注，一些保險(xiǎn)代理人趁機(jī)炒作停售概念,。
此次修訂沒(méi)有剔除甲狀腺癌,，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付,。“根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐,，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病,，使賠付更加精準(zhǔn)合理,，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。”保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，依據(jù)上述分級(jí)原則,，在原規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤,、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病,。從這一角度來(lái)說(shuō)，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了,。
此外,，對(duì)于市場(chǎng)關(guān)注的原位癌問(wèn)題，本次修訂仍沒(méi)有納入,。保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)方面表示,，各保險(xiǎn)公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任,，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求,。
據(jù)了解,，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接,，新規(guī)范的過(guò)渡期設(shè)置到2021年1月31日。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部副主任賈飆指出,，銀保監(jiān)會(huì)將從監(jiān)管角度對(duì)執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開(kāi)發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項(xiàng)要求;二是確保重大疾病保險(xiǎn)新老規(guī)范平穩(wěn)切換,，過(guò)渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開(kāi)發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品;三是要求各公司加強(qiáng)銷售管理，嚴(yán)禁借新老規(guī)范切換進(jìn)行銷售誤導(dǎo),，嚴(yán)禁炒作停售,。
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