中國消費者報報道（記者聶國春）為保證失能人員基本護理需求得到滿足,，我國試點建立了長期護理保險（以下簡稱長護險）制度。為規(guī)范長護險制度試點,，國家醫(yī)保局會同財政部近日公布了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》），對長護險評估機構(gòu),、評估人員,、評估標準、評估流程等作出了詳細規(guī)定,。
“《管理辦法》的頒布實施是長護險制度發(fā)展的重要里程碑,，不僅為長護險失能等級評估的規(guī)范化和標準化奠定了基礎(chǔ) ，也將在很大程度上預(yù)防及減少評估過程中的作假和欺詐行為,?！眹行陆?jīng)濟研究院創(chuàng)始院長朱克力在接受記者采訪時說，這可以增強公眾對長護險制度的信任度,，也能為政府,、保險公司和其他相關(guān)機構(gòu)提供明確的操作指南，降低制度運行的成本及不確定性,。
明確評估機構(gòu),、人員、標準和流程
參保居民申請長護險待遇,，首先需要通過長護險失能等級評估,，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。
記者了解到,，在推進制度建設(shè)過程中,，各試點地區(qū)積極探索，因地制宜形成評估管理辦法,。但由于各地基礎(chǔ)條件不同,，評估工作差異度較大，評估管理規(guī)范性不足,。例如,，有些地方的失能等級由民政部門認定,，有的則由衛(wèi)健部門進行評估。
對此,，《管理辦法》從評估機構(gòu),、人員、標準和流程等方面對評估實施進行規(guī)范,?！豆芾磙k法》明確，對開展評估的機構(gòu)實行定點管理,，采取簽訂評估服務(wù)協(xié)議方式確定權(quán)責,。鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機構(gòu)，對暫不具備實施條件的,，可依托醫(yī)療機構(gòu),、勞動能力鑒定機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)等實施評估,。
《管理辦法》規(guī)定了評估人員的基本條件,，明確評估人員包括評估員和評估專家，要求各地建立評估人員庫,、健全規(guī)范化培訓機制,、嚴格評估操作規(guī)范。
值得一提的是,，《管理辦法》對評估使用的標準作出統(tǒng)一規(guī)定,。明確國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標準，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行,。探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制,。
在評估流程方面，明確其應(yīng)包括評估申請,、受理審核,、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論,、公示與送達等5個環(huán)節(jié),，并對每個環(huán)節(jié)具體實施作出細化規(guī)定。同時,，對評估終止情形,、評估結(jié)論有效期、評估時限要求等也進行了細化,。此外,，《管理辦法》對評估結(jié)論有異議、失能狀態(tài)發(fā)生變化等條件下開展復(fù)評等其他評估情形作出具體要求,。規(guī)定醫(yī)保行政部門,、經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理職責,，明確不同違法違規(guī)情形的處理措施。
南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授表示,，對失能等級評估各環(huán)節(jié)進行規(guī)范,，有助于打破民政、衛(wèi)健等部門各自一套評價體系的模式,，將過去碎片化的管理模式進行全國統(tǒng)一,。待各部門互認評定標準后，也能夠方便患者認定,，使得長護險待遇更加公平,。
統(tǒng)一等級標準 防范騙保亂象
長護險是我國為應(yīng)對人口老齡化而推出的一項社會保險制度，獲得長護險待遇的參保人,，可以享受生活照料或相關(guān)醫(yī)療護理服務(wù),。
為了享受福利，一些人動起了歪腦筋,。此前,，上海市楊浦區(qū)醫(yī)保局就通過“長護險評估服務(wù)全過程監(jiān)管場景”監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，一名護理等級被評為6級（基本上屬于完全失能,，不能正常行走,、不能起床,，一周7天都需要護工）的阿姨,，卻頻繁出入健身房。經(jīng)查,，這位阿姨身體狀況良好,，但在評估失能等級時弄虛作假，這才得到6級的評定,。
據(jù)了解,，該系統(tǒng)上線僅一個月，系統(tǒng)就發(fā)出了12例異常預(yù)警,。經(jīng)過追查,、核實，楊浦區(qū)醫(yī)保局對4家護理機構(gòu)的違規(guī)行為做出了行政處罰,，共追繳醫(yī)?；?0余萬元。
為了規(guī)范失能等級標準,、防范騙保亂象,，《管理辦法》提出，國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標準,，明確評估量表,、評估指標,、等級劃分等，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行,，并探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制,。
《管理辦法》要求，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)加強對定點評估機構(gòu)評估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查,，定期對定點評估機構(gòu)作出的評估結(jié)論進行抽查,。定點評估機構(gòu)及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規(guī)行為造成基金損失的,，屬于法律,、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰,。構(gòu)成犯罪的,，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。定點評估機構(gòu)違反評估服務(wù)協(xié)議的,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定處理,。
《管理辦法》強調(diào)，定點評估機構(gòu)不得同時承擔依評估結(jié)論而開展的長期護理服務(wù)工作,，不得同時承擔經(jīng)辦工作,。
朱克力認為，這些舉措對減少評估過程中的作假和欺詐行為將起到積極作用,，尤其對評估機構(gòu)的禁止性規(guī)定,，在一定程度上避免了利益沖突和權(quán)力尋租的可能性。
夯實長護險制度基礎(chǔ)
國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示,，截至2023年6月底,，全國49個試點城市參保人數(shù)達到1.7億人，累計超200萬人享受待遇,，支出基金約650億元,。長護險制度切實減輕了失能人員家庭經(jīng)濟和事務(wù)負擔，年人均減負約1.4萬元,。
國家醫(yī)保局有關(guān)負責人指出,，《管理辦法》出臺后，對于參保群眾待遇享受,、長期護理保險制度建設(shè),、相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展等具有積極影響。通過加強評估管理,，有利于立足制度基本保障目標,，把好待遇入口關(guān)，防范服務(wù)濫用。通過促進評估管理規(guī)范化,，有利于提升治理能力和效能,，提高制度保障績效。通過推動評估管理工作全國統(tǒng)一,，有利于促進試點統(tǒng)一規(guī)范,，推動制度在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。
為更好規(guī)范長護險評估實施,，《管理辦法》還提出,，加快全國統(tǒng)一的長期護理保險信息系統(tǒng)實施應(yīng)用，推動評估全過程信息化,。鼓勵應(yīng)用信息化,、智能化手段，推動評估工作規(guī)范化,、標準化,。同時，推動加強行業(yè)自律,，規(guī)范評估行為,，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)評估行業(yè)健康有序發(fā)展,。
上述負責人表示,，長期護理保險失能等級評估是長期護理保險制度機制的重要組成部分，是管理運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。下一步,，國家醫(yī)保局將會同有關(guān)部門跟進《管理辦法》試行情況，總結(jié)經(jīng)驗做法,，健全全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準體系和管理辦法,，為建立長期護理保險制度打好基礎(chǔ),。
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