中國消費者報報道（記者聶國春）武漢消費者祁女士于2019年投保泰康在線百萬醫(yī)療險,，2020年7月發(fā)生單方交通事故導(dǎo)致全身多處骨折,，醫(yī)療花費近30萬元。保險公司在理賠時調(diào)查發(fā)現(xiàn),，祁女士投保前患有嚴重的糖尿病史,，影響合同成立。雙方多次溝通協(xié)商,，均未達成一致,。2021年1月，在征得祁女士同意后,，保險公司請武漢市仲裁委員會調(diào)解中心介入調(diào)解,，最終雙方達成一致意見。保險公司這種通過引入中立且公信力強的調(diào)解中心來處理糾紛的方式,，也獲得了祁女士的認可,。
這是近年來保險業(yè)積極探索多元化糾紛解決機制的一個縮影。12月13日,，中國保險行業(yè)協(xié)會首次發(fā)布《保險行業(yè)多元化糾紛解決機制研究報告》（以下簡稱《報告》）,。《報告》分析了保險糾紛產(chǎn)生的成因,，比較了當(dāng)前保險糾紛化解中不同模式的優(yōu)劣,，并從立法、司法,、監(jiān)管及保險機構(gòu)等層面對保險糾紛化解提出了有針對性的完善建議,。
五大原因致保險糾紛頻發(fā)
“投保容易理賠難”現(xiàn)象的存在，導(dǎo)致了保險行業(yè)消費糾紛與日俱增,。銀保監(jiān)會近日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,，2021年第三季度，銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)共接收并轉(zhuǎn)送涉及保險公司的保險消費投訴40649件,，同比增長18.35%,。
《報告》顯示，保險糾紛分為財產(chǎn)保險糾紛和人身保險糾紛,。其中,，財險投訴類型主要集中在理賠糾紛，投訴險種主要為機動車輛保險,；人身保險投訴類型主要集中在銷售誤導(dǎo),，投訴險種主要為普通人壽保險。
那么,，這些糾紛產(chǎn)生的原因是什么呢,？《報告》課題組負責(zé)人、中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長馬曉偉在接受《中國消費者報》記者采訪時表示,，保險糾紛產(chǎn)生于銷售,、核保、理賠,、產(chǎn)品設(shè)計等各個環(huán)節(jié),。其中,，部分保險機構(gòu)為追求業(yè)務(wù)規(guī)模，在前端銷售環(huán)節(jié),，降低核保標(biāo)準(zhǔn),，但在理賠環(huán)節(jié)卻設(shè)置了嚴格的審查機制，申請流程和手續(xù)繁瑣,、審核標(biāo)準(zhǔn)嚴苛,，成為保險投訴的重要原因之一。另外,，我國保險行業(yè)仍處于發(fā)展階段,，以比拼規(guī)模為主導(dǎo)的市場競爭持續(xù)加劇，部分保險機構(gòu)難以有效平衡二者關(guān)系,，成為糾紛頻發(fā)的深層次原因,。
馬曉偉指出，相較于銀行業(yè),、證券業(yè),、信托業(yè)等其他金融行業(yè)的銷售人員在學(xué)歷、專業(yè)素養(yǎng)上的高要求,，保險代理人相對較低的專業(yè)度,、專業(yè)素養(yǎng)與保險產(chǎn)品及服務(wù)高度專業(yè)性之間的矛盾，是保險行業(yè)糾紛產(chǎn)生的重要原因之一,。此外,，保險消費者自身保險專業(yè)知識不足、部分保險消費者存在道德風(fēng)險也是保險糾紛產(chǎn)生的重要原因,。
在馬曉偉看來,，保險糾紛具有專業(yè)性、復(fù)雜性,、多發(fā)性等特點,，新情況、新特點的糾紛案件不斷涌現(xiàn),，如壽險領(lǐng)域的投資連結(jié)保險糾紛,，產(chǎn)險領(lǐng)域的保證保險糾紛、信用保險糾紛等,。
多元糾紛化解多方受益
海量的保險糾紛,，究竟是如何化解的呢？截至2021年6月,，在中國裁判文書網(wǎng)上共有“保險合同”相關(guān)文書197.42萬件,，由此可見，訴訟仍是解決糾紛的重要方式之一,。
不過,，訴訟成本高企,，讓不少消費者望而卻步。如何讓矛盾糾紛快速有效解決,，監(jiān)管部門和行業(yè)協(xié)會也在積極探索,。目前來看,，保險行業(yè)非訴訟糾紛解決機制主要有三種方式：業(yè)內(nèi)投訴處理機制,、保險糾紛調(diào)處機制和仲裁解決機制。
祁女士的問題得以解決,，就得益于以仲裁機構(gòu)為主體的化解實踐,。據(jù)了解，武漢市仲裁委員會調(diào)解中心自2021年3月成立以來,，先行對保險合同糾紛進行立案前調(diào)解試點,，調(diào)解成功率76%，調(diào)解后自動履行率為100%,，平均結(jié)案周期為20天,。
《報告》認為，由于通過業(yè)內(nèi)投訴處理機制解決保險投訴,，消費者處于相對弱勢地位,，糾紛處理的時效性以及糾紛處理結(jié)果的公正性均難以保證。而訴訟或仲裁等方式則面臨時效長,、費用高等問題,。因此，2019年,，最高人民法院,、人民銀行、銀保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進金融糾紛多元化解機制建設(shè)的意見》,，全面推行保險糾紛多元化解機制,。
“保險行業(yè)已逐步嘗試了多種形式的多元化解糾紛活動。”馬曉偉指出,，根據(jù)參與主體的不同,，可分為以保險行業(yè)協(xié)會為主體、以司法行政機關(guān)為主體,、以仲裁機構(gòu)為主體,，以及以“消費者權(quán)益保護中心”等第三方為主體的四種化解糾紛方式,。目前參與的既有法院法官,，也有保險行業(yè)協(xié)會,、仲裁機構(gòu)或其他第三方人員,。由于各參與調(diào)解方可在法律,、保險、醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域形成互補,，有助于快速形成調(diào)解建議,，且易被雙方接受。同時,，多元化解糾紛模式還可通過多種形式的線上調(diào)解方式進行,。此外，多元化解糾紛方式一般僅收取較低費用甚至不收費,，極大地降低了保險消費者與保險機構(gòu)的成本,。
以“道交一體化”平臺為例，該平臺依托線下積累的司法,、保險實踐案例和大數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng),，融合法律法規(guī)中的各類賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助交通事故雙方當(dāng)事人固化合理預(yù)期范圍內(nèi)的賠償,。借助該平臺,，保險公司及各級法院能夠統(tǒng)一理賠和判決標(biāo)準(zhǔn)，有助于當(dāng)事人雙方達成調(diào)解和快速理賠,。同時,，該平臺可實現(xiàn)當(dāng)事人全流程在線參與，足不出戶完成案件處理,，較好地滿足了當(dāng)事人的便捷化需求,，提高了法院的案件處理效率。
目前“道交一體化”平臺已經(jīng)和全國多家法院審判系統(tǒng),、公安機關(guān)六合一平臺對接,，和人保財險、太保財險,、平安財險,、大地財險、安盛天平等13家保險公司進行對接,，能夠快速實現(xiàn)一鍵理賠,。
需要多方協(xié)同發(fā)力
雖然多種多樣的多元化解糾紛活動取得了明顯的成效，但也暴露出了一定的不足,。例如,，多元化解糾紛模式的法律法規(guī)支持力度、宣傳普及力度和人財物支持力度有待加強,。
馬曉偉指出,，除了機制的建設(shè)問題，多元解紛還面臨諸多挑戰(zhàn),，包括公信力問題,、跨行業(yè)制度問題、以及“代理退保”等新問題。
對此,，《報告》建議,，在立法方面，促進多元化解糾紛機制程序立法,，作為進一步完善民事糾紛解決機制的有機補充,；同時明確調(diào)解組織形式及法律地位，以加強公信力建設(shè),，有力化解訴訟壓力,。司法層面，建議強化行業(yè)調(diào)解作為訴訟處理前置程序,、引入免鑒定程序,、促進統(tǒng)一司法裁判標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保險人告知義務(wù)認定標(biāo)準(zhǔn)等,。
《報告》提出，保險機構(gòu)應(yīng)落實主體責(zé)任,，積極探索多渠道解決保險糾紛的方式,，為調(diào)解工作提供必要的資源支持，賦予糾紛處理人員靈活調(diào)解權(quán)限,、建立預(yù)授權(quán)機制提高調(diào)解權(quán)限等,。
《報告》還建議，監(jiān)管機關(guān)在實際執(zhí)行中,，應(yīng)加強對多元化解糾紛的考核力度,，探索建立適用于全國推廣的一站式調(diào)解中心平臺，努力打造行業(yè)調(diào)解新模式,，通過保險行業(yè),、司法、人民法院,、交通管理等部門之間數(shù)據(jù)聯(lián)通,、共享，支持投訴及調(diào)解案件的及時轉(zhuǎn)辦,、回復(fù),，數(shù)據(jù)的及時統(tǒng)計、分析等功能,，實現(xiàn)多元化解糾紛工作規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化管理,。
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